ATC2022深度解读（一）：ddcfDNA临床使用场景及使用经验总结篇
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随着ddcfDNA在肾移植临床应用规模不断扩大，全球各移植中心不断深化对ddcfDNA与传统金标准肾穿刺活检之间协同价值的认知，并不断总结ddcfDNA在临床的使用场景及临床获益方面的经验，过去一年来涌现出了丰硕的研究成果。本次ATC有四篇代表性研究，接下来我们进行解读。
来自美国克利夫兰大学医院克利夫兰医疗中心（University Hospitals Cleveland Medical Center,
Cleveland, OH）的研究肯定性地回答了这个问题。
该中心一直开展程序性活检，在肾移植的“零点/灌注前”，“术后10-14天”，“术后3个月”和“术后12个月”这四个时间分别进行穿刺活检。通过回顾性研究发现，ddcfDNA可能有助于对移植后DGF/SGF患者的临床决策，消除近60%的不必要活检。
通过对55例患者共67个ddcfDNA和病理配对样本（7个可能为ABMR）分析显示：其中40个ddcfDNA和病理活检结果均为阴性，2个ddcfDNA阳性、活检阴性，4个病理显示Banff 1A排斥反应而ddcfDNA结果阴性，6个病理显示临界排斥反应患者的ddcfDNA结果也为阴性；6个Banff 1A或更高级别的排斥反应和2个临界排斥反应中ddcfDNA和活检结果均阳性[图1]。如果仅考虑Banff 1A或更高级别的排斥反应，ddcfDNA的阴性预测值（NPV）为91.3%，特异性为95.5%。如果包括临界性排斥，ddcfDNA的NPV下降至82.3%。
[图1]
Second Research: 既然通过ddcfDNA检测可以减少不必要的穿刺活检，那么临床能否进行ddcfDNA的早期筛查，通过参考ddcfDNA结果的指征变化来针对性地进行穿刺活检，提高病理活检的效率和收益率？
来自美国马里兰大学医学院（University of Maryland School of Medicine, Baltimore,
MD）等中心的研究表明ddcfDNA监测下的临床活检指导，可以提高组织病理活检结果的“Histological Yield and
Actionable Findings”。
这项多中心研究，通过对1663名肾移植受者进行ddcfDNA检测随访，共收集了540份传统临床指征性活检的病理结果，和65份因ddcfDNA升高指导的病理活检结果。各组病例年龄、死亡供体百分比和移植后活检时间无显著差异[表1]。
ddcfDNA引导的活检与传统指征性活检（传统指标）相比，显著增加了对排斥反应的检出率（48% VS 29%），且ATI/ATN病例更少（12% VS 22%)（p < 0.05）[图2]。在ddcfDNA引导的排斥反应活检（ABMR、TCMR或混合排）中，ddcfDNA中位值为1.46%(IQR:1.15–2.87)。在传统指标引导进行活检但ddcfDNA未升高的267个病理结果中，ddcfDNA中位值为0.24%， 其中有排斥反应的样本中ddcfDNA中位值为0.82%，其检测值比排斥发生之前增加了133%。
因此，ddcfDNA检测能够为活检增加决策依据。即使存在用于指导活检决策的其它临床因素，较低的ddcfDNA值也可以帮助避免活检。
Third Research： ddcfDNA检测能否发现其它临床指标未能提示的排斥反应？
来自奥克斯纳基金会医院（Ochsner Foundation Hospital, New Orleans, LA）以“Modern
Medicine Needs Modern Technology Tools”为标题，报道了三例肌酐稳定的肾移植受者的动态ddcfDNA监测结果，印证了ddcfDNA检测在早期筛查亚临床排斥反应方面的价值。
病例一：因继发于HIV感染的ESRD而进行了DCD肾移植。术后肌酐稳定在1.1mg/dL至1.2mg/dL。该病例在移植后第1、2、3、4、6和9个月时分别接受ddcfDNA检测。结果显示第1-6个月的ddcfDNA检测值< 0.21%，表明肾功能稳定。然而，在第9个月检测时，ddcfDNA值上升至4.5%，表明供肾可能存在损伤，此时病例肌酐依旧稳定在1.2 mg / dL， DSA II类弱阳性。 虽然此时肌酐稳定且DSA水平较低，但由于ddcfDNA值急剧升高，临床进行了活检，结果提示急性TCMR和急性ABMR。
病例二：为重复肾移植患者，术后肌酐稳定在1.0~11.3 mg/dL，第1和第2个月的ddcfDNA值分别为< 0.21%和0.32%。第3个月时，ddcfDNA值升至0.78%，DSA为阴性。该病例因ddcfDNA值升高进行活检，提示为急性ABMR[图3]。
[图3]
病例三：有继发于高血压的ESRD病史。肾移植术后数月，病例出现急性肾衰竭（肌酐从1.2 mg/dl升至1.7 mg/dL），活检提示急性ABMR和TCMR，已接受治疗。他在移植后1年内接受每月ddcfDNA监测。首次ddcfDNA值为1.9%，表明可能存在移植肾损伤。且ddcfDNA监测结果显示，ddcfDNA值呈上升趋势，高达4.1%，而肌酐稳定在1.2 mg/dL-1.3 mg/dL。此时活检提示为acute ABMR和chronic active antibody rejection。该病例接受了ABMR治疗，并进行了为期6个月的每月一次利妥昔单抗治疗。治疗期内，ddcfDNA呈现下降趋势[图4]。
[图4]
Fourth Research: 单一的ddcfDNA检测就能够发现早期亚临床排斥反应，那么使用ddcfDNA与基因表达组合检测能否提高亚临床排斥的检出率？
来自美国马萨诸塞州贝斯泰特医疗中心（Baystate Medical Center, Springfield, MA）等分享了在肾功能稳定的患者中同时使用基因表达（TG）和ddcfDNA（TRAC）组合监测（OmniGrafs）排斥反应的早期经验。TG和ddcfDNA双阴性（<0.7%）排除了亚临床排斥（NPV 94%），而TG和ddcfDNA双阳性（≥0.7%）则提示需进一步临床评估（PPV 89%）[图5]，如穿刺活检、检测DSA等。
[图5]
在使用OmniGraf监测之前，用TG和ddcfDNA同时或分别对13例肾移植受者进行了连续监测。对不一致结果进一步评估发现：4个阴性TG/阳性ddcfDNA中，有3个DSA呈阳性，其中只有50%的患者蛋白尿阳性。基于OmniGraf监测，8个肾移植受者中有6个避免了移植3个月时的程序性活检。
本次研究中，有35名肾移植受者接受了36次OmniGrafs检测。其中25例为双阴性（TG阴性/ddcfDNA阴性），证实了免疫抑制的充分性。10例不一致（6例TG阳性/ddcfDNA阴性；4例TG阴性/ddcfDNA阳性），1例双阳性 (TG阳性/ ddcfDNA阳性 )，需要进一步检查[图6]。
[图6]
使用基因表达和ddcfDNA组合监测，实现了移植术后3个月和12个月时，不使用穿刺活检就能排除亚临床急性排斥反应，确认了免疫抑制的充分性，并提供协同信息以与其他临床数据（如DSA）一起考虑。该中心认为有必要进行更大规模的研究，以确定OmniGraf最佳检测频率和方法。
综上四篇研究结果，ddcfDNA检测在临床使用场景及经验的总结为：
一、 通过ddcfDNA检测可以减少不必要的穿刺活检；
二、在ddcfDNA检测指导下的活检可以提高病理结果的收益及效率；
三、使用ddcfDNA或ddcfDNA相关组合检测，能够早期发现亚临床排斥反应。
First Research: 通过ddcfDNA研究到底能否减少临床不必要的穿刺活检？
[图2]
