2021ATC年会之ddcfDNA报告面面观（二）：危险分层及预后分析
——
目前供体来源游离DNA(ddcfDNA)的研究主要集中在排斥反应诊断方面，而对于其用来进行预后因素分析、危险分层的研究报道还较少。本文概括了今年美国器官移植年会上(ATC 2021)关于ddcfDNA与移植肾eGFR改变、dnDSA产生和预测排斥发生等方面的研究。
移植术后一个月时的ddcfDNA检测值有什么预测意义？来自北卡罗来纳州维克森林医学院的Robert J Stratta教授团队，在对术后一个月进行程序性肾穿刺和ddcfDNA检测的共655例患者结果做了系统分析后发现，ddcfDNA浓度在多次移植(1.8±2.1)、高致敏(1.6±2.0)、二进宫手术(0.85±0.9)和胰肾联合移植(0.9±1.1)患者中较高，而在不同类型供体(DCD,LDRT,急性肾损伤,标准和边缘) 和发生DGF的患者中，ddcfDNA术后一个月的浓度较低且也无显著差异。其中58例活检病理稳定的患者ddcfDNA检测值为0.49±0.4，低于10例活检病理阳性患者的ddcfDNA检测值(1.5±1.8)。
在预测排斥发生中, 术后1个月时ddcfDNA 浓度≥2.0 的 22 例患者，随访14个月后发现他们更容易产生排斥反应(50%)。
移植肾的长期低炎症浸润与肾功能(eGFR)下降有关，华盛顿大学路易斯分校Tarek Alhamad教授等评估了ddcfDNA是否可以作为低炎症状态造成损伤的标志物，来预测长期的肾功能下降。
在入组的219例患者中发现，在术后第1年，其ddcfDNA浓度与eGFR呈轻微的负相关（R：-0.11）， 而在术后3年出现更为显著的负相关 (R：-0.84)。在术后10年，虽入组1例患者，但表现出同样的相关趋势 (R：-0.69)(图1)。
此研究提示尽管影响eGFR下降的因素是多样的，但高ddcfDNA浓度独立地与移植后3年的eGFR下降显著相关。持续升高的ddcfDNA浓度提示移植肾慢性炎症损伤的存在，ddcfDNA不仅可以用于急性临床事件诊断，还可以对患者移植肾功能进行风险分层。
ddcfDNA浓度升高与移植肾的免疫激活相关，那么免疫激活相关过程，包括白细胞活化、细胞因子释放和新生供体特异性抗体 (dnDSA) 的产生，应该都会引起ddcfDNA浓度的升高。来自弗吉尼亚联邦大学肾脏病中心的GauravGupta教授等评估了ddcfDNA浓度与术后dnDSA产生的关系。
对961例患者的研究表明，ddcfDNA浓度每增加 1%，发生 dnDSA 的风险就会增加 20%。更值得注意的是，ddcfDNA 浓度在检测到 dnDSA 之前291天就出现升高。当ddcfDNA浓度高于0.5%，会显著(p=0.003)增加dnDSA的发生风险2.57倍(图2)。
研究表明肾移植术后的ddcfDNA浓度升高会增加后期dnDSA发生的风险，但ddcfDNA浓度升高比dnDSA提前发生的原因还需进一步探索。
在对BK病毒肾病的研究中，研究者们也试图通过检测血液中的ddcfDNA来预测BK病毒对移植肾的损伤。
来自美国德州大学麦戈文医学院AkshtaPai教授等，对 246 例患者的 血液ddcfDNA监测结果显示，在BK负荷大于和小于10,000拷贝数之间的患者ddcfDNA浓度无显著性差异(K-W检验, p=0.4237)，同样血ddcfDNA 浓度和 PCR 拷贝之间也无显著相关性(R:0.0088)(图3)。
而来自华盛顿大学圣路易斯分校儿童肾脏病中心的RajaDandamudi教授团队，在对56例儿童肾移植患者的研究显示，术后一年内有BK尿症（ 0.77% VS 0.49%）和BK血症的患者（1.24% VS0.50%）都有较高的ddcfDNA浓度(由于没有说明显著性， 笔者认为其差异并没有显著性)。
当与BK拷贝数的相关性进行分析，ddcfDNA 浓度上升到0.80%（95% 置信区间[CI] 0.3 至 1.28%）时，与血BK的发生有显著相关（p=0.0014），但与尿BK无显著相关（p=0.06）。
在对5名 BK 病毒血症患者调药过程中，当血BK转阴时，血液ddcfDNA 浓度会迅速下降(图4)。这与血BK阳性时，肾脏才会出现实质损伤的理论是一致的，只有BK病毒血症较高时才会引起BK相关的移植肾损伤。
当血BK较低时，ddcfDNA浓度就会与排斥类的肾损伤发生相关了。例如AkshtaPai教授对血BK<10,000 拷贝数的患者进行分析发现，血ddcfDNA（>0.5%）浓度与DSA和排斥反应的发生（ABMR和 TCMR）有显著相关，从而认为单纯的血液ddcfDNA与BK病毒肾病风险无显著相关，但可以作为BK调药后监测排斥反应发生的工具。
移植术后一个月时的ddcfDNA检测值是否有预测价值？
ddcfDNA是否可以用来预测移植肾的长期功能？
（图1）
ddcfDNA浓度与术后dnDSA产生有什么关系？
（图2）
能否通过检测血液ddcfDNA浓度来预测BK病毒对移植肾的损伤？
(图3)
(图4)
